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terça-feira, 3 de setembro de 2013

Cisto Pilonidal: Cirurgia aberta ou fechada?


Cisto Pilonidal: Cirurgia  aberta/fechada
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11- 986663281
Vila Nova Conceição: 11- 38467973

- Definição e causa:
O Cisto Pilonidal que incide mais entre os 16 e 20 anos e a cada três homens para uma mulher, é formado geralmente por um trajeto fistuloso crônico e dois orifícios, localizados abaixo da pele da região entre os glúteos. A sua causa exata ainda não é conhecida e duas teorias tentam explica-la, a congênita e  adquirida, essa tem sido cada vez mais aceita, e defende que o cisto Pilonidal seria consequente da reação do organismo a presença de um pelo, que em vez de nascer para fora da pele, nasceu para dentro, funcionando como um corpo estranho ou consequente a inflamação dos folículos pilosos. Outros fatores envolvidos na causa do cisto, são a higiene pessoal, traumatismos na região sacral como no ato de dirigir, o aumento dos hormônios sexuais na puberdade e a obesidade.

- Tratamento
Técnica aberta:
Incisão e Curetagem: A técnica consiste na abertura por incisão de todo o trajeto fistuloso com posterior curetagem ou raspagem para remover todo o tecido inflamatório e pelos presentes no interior do cisto, expondo toda a sua parede posterior, mas sem retira-la. O cirurgião retira os bordos de pele da abertura, que poderá ser deixada aberta ou semifechada, o que tornará a ferida menor e poderá reduzir o tempo de cicatrização.
  





Técnica fechada: Laser de CO2.
A técnica fechada consiste na retirada total de todos os componentes do cisto. Eu faço a retirada do cisto com o laser sob anestesia local. Primeiro os meus pacientes fazem uma depilação com laser, cerca de 5 cm na volta do trajeto e dos orifícios, a seguir uso um guia metálico para identificar todos os componentes e a seguir retiro todo o Cisto Pilonidal com o laser e depois fecho toda a ferida com pontos e fios cirúrgicos especiais. Uso antibióticos adequados por 7 dias e os pontos são retirados geralmente de 7 a 14 dias.
Klin e cols, utilizando o laser de CO2, observaram uma recorrência de 4,3% em 70 pacientes operados por essa técnica. Solla  & Rothemberger observaram um tempo médio de cicatrização de duas semanas pela técnica fechada.



Conclusão sobre as duas técnicas:
Na minha experiência a evolução dos meus pacientes com a técnica fechada a laser, ocorreu com uma qualidade de vida muito melhor que a técnica aberta, o retorno as suas atividades profissionais e escolares foi mais precoce, e sem aquela drenagem de líquidos e/ou secreção pela ferida cirúrgica aberta ou semiaberta e o maior tempo de cicatrização que poderá variar segundo trabalhos médicos de 3 semana a 9 meses. No entanto a taxa de recorrência foi de 13% para a técnica aberta, sendo similar a taxa encontrada na técnica fechada, 11%. 

Fissura anal: Cirurgia ou pomada?


Fissura anal: Pomada ou cirurgia?
Proctologista: Dr Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11- 986663281
Vila Nova Conceição: 11- 38467973

- Conceito:
É uma ferida, presente no canal anal, cujo principal sintoma é a dor intensa, referida pelos pacientes como lacerante em pontada e acompanhada geralmente por um sangramento vermelho vivo.

- Diagnostico:
Atualmente eu somente pela inspeção faço o diagnostico da fissura. Nunca precisei pedir uma endoscopia para o diagnostico de uma fissura anal.

- Causa:
A causada exata é desconhecida, mas a hipertonia ou pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus é um achado frequente e comum nos pacientes com fissura.
- Classificação:
Aguda: Fissura recente, formada por um tecido amolecido e com os sues bordos regulares e bem definidos.
Crônica: Fissura geralmente com bordos irregulares, endurecidos pela fibrose e com uma pelinha na sua volta, diagnosticado como plicoma sentinela.

- Qual o foco ou objetivo do tratamento para a fissura anal, com pomada ou cirurgia?
Resposta: O Músculo Esfíncter Interno do ânus.

Explicação:
Os pacientes com fissura anal, tem a pressão aumentada deste músculo, chamado em medicina de hipertônico. As fezes chegam no reto e saem por uma abertura anal insuficiente e com isso acabam  determinando um ferimento no canal anal conhecido como fissura anal, e para piorar a situação, essa ferida esta em cima do músculo esfíncter interno, de modo a irrita-lo e torna-lo mais contraído ainda, o que contribui para piorar a ferida.

Para a sua compreensão:
Agora vocês já sabem que o esfíncter interno precisará ter a sua pressão diminuída para que o tratamento da fissura aguda ou crônica, tenha êxito, mas quando indicar a pomada ou a cirurgia, e quais os resultados da literatura medica:

- Tratamentos:

Pomadas:
Indicação: Fissura anal aguda.
Aproximadamente 70% das fissuras agudas cicatrizam sem nenhuma forma de tratamento e cerca de 30% poderão ser tratadas por medidas ou orientações comportamentais, nutricionais, associadas ao uso de pomadas no local. Essas pomadas são de manipulação e contem uma substancia que determinará o relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus, em um procedimento chamado de Esfincterotomia química.

- Efeito Colateral:
Essas substancias que existem na pomada, usadas para diminuir a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, poderão causar elevação da pressão arterial em 20% a 100% dos casos. Eu sempre gosto de avisar os meus pacientes deste efeito colateral e peso sempre para me ligar, caso ocorra este efeito colateral.

- Cicatrização da fissura:
Segundo trabalhos da literatura medica, a pomada determinou a cicatrização das fissuras em 60% a 70% dos casos. 

- Experiência: Um grande problema que eu observei na minha pratica clinica, foi que após o termino do tratamento com a pomada houve uma grande recidiva ou retorno da fissura anal. Os trabalhos da literatura medica compararam o tratamento com pomadas ao cirúrgico, e o resultado do cirúrgico foi melhor que o tratamento medicamentoso.

- Cirurgia:
Indicação: Fissura anal crônica.

Objetivo:
Consiste na diminuição cirúrgica da pressão do músculo esfíncter interno do ânus.
 Eu faço com o laser, sob anestesia local e a alta ocorrerá a seguir, juntamente com um guia com todas as orientações pós-operatórias. É uma técnica pouco agressiva, que evita a deformidade anal, com melhora clinica da dor as evacuações e na maioria dos casos ocorreu uma rápida cicatrização. 

Cicatrização:
Na minha experiência a cirurgia  determinou uma  cicatrização que variou entre 97% a 100%.


Fissura anal: Cirurgia da incontinência?


Fissura anal: Cirurgia da incontinência.
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11 – 986663281
Vila Nova Conceição: 11 - 38467973


- Incontinência: A incontinência anal a gases, secreções e fezes representa um inimigo presumível e temido pelos médicos que realizam a cirurgia como forma de tratamento para as fissuras anais crônicas. 
A cirurgia para tratamento das fissura anais, apresenta baixos índices de complicações pós-operatória, e os mais elevados índices de cicatrização das fissuras ( 95% a 100% ), quando comparada as outras formas de tratamento.

- Explicação:
Foi comprovado através de um exame que mede a pressão dos músculos perianais, que a cirurgia para o tratamento da fissura, determina a diminuição das pressões dos músculos esfíncter interno e externo do ânus, responsáveis pelas pressões de repouso e de contração do canal anal, isto é pela continência anal.


Resultados da literatura medica:
Índices que oscilaram entre 30% a 45% de incontinência anal temporária leve a gases e líquidos tem sido relatados, podendo levar até um ano para resolver. Alguns centros acreditam que esses índices sejam semelhantes à incontinência que ocorre na população geral. À incontinência anal permanente é mais rara, sendo descrita em índices que oscilaram entre 5% a 6%.

Minha experiência:
Cerca de 10% dos pacientes operados de fissura anal na minha clinica apresentaram incontinência leve a gases e menos frequentemente a fezes liquidas. Não tive nenhum caso de incontinência anal permanente. Essa incontinência resolveu espontaneamente entre 15 a 30 dias consequente a uma cicatrização cirúrgica eficiente e pelos cuidados referidos na apostila e seguidos pelos  pacientes.

Detalhes da cirurgia:
Deixei de retirar a fissura, porque a secção controlada do esfíncter com o laser foi suficiente para a cicatrização da ferida. Eu observei que a retirada da ferida em um lugar já muito machucado, determinou mais abscesso, estreitamento, deformidade anal e demora no processo da cicatrização. Eu prefiro fazer com o laser uma leve limpeza local com retirada do plicoma ou pelinha e baixo a pressão do musculo em uma região do ânus sem a fissura.