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terça-feira, 3 de setembro de 2013

Cisto Pilonidal: Cirurgia aberta ou fechada?


Cisto Pilonidal: Cirurgia  aberta/fechada
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11- 986663281
Vila Nova Conceição: 11- 38467973

- Definição e causa:
O Cisto Pilonidal que incide mais entre os 16 e 20 anos e a cada três homens para uma mulher, é formado geralmente por um trajeto fistuloso crônico e dois orifícios, localizados abaixo da pele da região entre os glúteos. A sua causa exata ainda não é conhecida e duas teorias tentam explica-la, a congênita e  adquirida, essa tem sido cada vez mais aceita, e defende que o cisto Pilonidal seria consequente da reação do organismo a presença de um pelo, que em vez de nascer para fora da pele, nasceu para dentro, funcionando como um corpo estranho ou consequente a inflamação dos folículos pilosos. Outros fatores envolvidos na causa do cisto, são a higiene pessoal, traumatismos na região sacral como no ato de dirigir, o aumento dos hormônios sexuais na puberdade e a obesidade.

- Tratamento
Técnica aberta:
Incisão e Curetagem: A técnica consiste na abertura por incisão de todo o trajeto fistuloso com posterior curetagem ou raspagem para remover todo o tecido inflamatório e pelos presentes no interior do cisto, expondo toda a sua parede posterior, mas sem retira-la. O cirurgião retira os bordos de pele da abertura, que poderá ser deixada aberta ou semifechada, o que tornará a ferida menor e poderá reduzir o tempo de cicatrização.
  





Técnica fechada: Laser de CO2.
A técnica fechada consiste na retirada total de todos os componentes do cisto. Eu faço a retirada do cisto com o laser sob anestesia local. Primeiro os meus pacientes fazem uma depilação com laser, cerca de 5 cm na volta do trajeto e dos orifícios, a seguir uso um guia metálico para identificar todos os componentes e a seguir retiro todo o Cisto Pilonidal com o laser e depois fecho toda a ferida com pontos e fios cirúrgicos especiais. Uso antibióticos adequados por 7 dias e os pontos são retirados geralmente de 7 a 14 dias.
Klin e cols, utilizando o laser de CO2, observaram uma recorrência de 4,3% em 70 pacientes operados por essa técnica. Solla  & Rothemberger observaram um tempo médio de cicatrização de duas semanas pela técnica fechada.



Conclusão sobre as duas técnicas:
Na minha experiência a evolução dos meus pacientes com a técnica fechada a laser, ocorreu com uma qualidade de vida muito melhor que a técnica aberta, o retorno as suas atividades profissionais e escolares foi mais precoce, e sem aquela drenagem de líquidos e/ou secreção pela ferida cirúrgica aberta ou semiaberta e o maior tempo de cicatrização que poderá variar segundo trabalhos médicos de 3 semana a 9 meses. No entanto a taxa de recorrência foi de 13% para a técnica aberta, sendo similar a taxa encontrada na técnica fechada, 11%. 

Fissura anal: Cirurgia ou pomada?


Fissura anal: Pomada ou cirurgia?
Proctologista: Dr Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11- 986663281
Vila Nova Conceição: 11- 38467973

- Conceito:
É uma ferida, presente no canal anal, cujo principal sintoma é a dor intensa, referida pelos pacientes como lacerante em pontada e acompanhada geralmente por um sangramento vermelho vivo.

- Diagnostico:
Atualmente eu somente pela inspeção faço o diagnostico da fissura. Nunca precisei pedir uma endoscopia para o diagnostico de uma fissura anal.

- Causa:
A causada exata é desconhecida, mas a hipertonia ou pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus é um achado frequente e comum nos pacientes com fissura.
- Classificação:
Aguda: Fissura recente, formada por um tecido amolecido e com os sues bordos regulares e bem definidos.
Crônica: Fissura geralmente com bordos irregulares, endurecidos pela fibrose e com uma pelinha na sua volta, diagnosticado como plicoma sentinela.

- Qual o foco ou objetivo do tratamento para a fissura anal, com pomada ou cirurgia?
Resposta: O Músculo Esfíncter Interno do ânus.

Explicação:
Os pacientes com fissura anal, tem a pressão aumentada deste músculo, chamado em medicina de hipertônico. As fezes chegam no reto e saem por uma abertura anal insuficiente e com isso acabam  determinando um ferimento no canal anal conhecido como fissura anal, e para piorar a situação, essa ferida esta em cima do músculo esfíncter interno, de modo a irrita-lo e torna-lo mais contraído ainda, o que contribui para piorar a ferida.

Para a sua compreensão:
Agora vocês já sabem que o esfíncter interno precisará ter a sua pressão diminuída para que o tratamento da fissura aguda ou crônica, tenha êxito, mas quando indicar a pomada ou a cirurgia, e quais os resultados da literatura medica:

- Tratamentos:

Pomadas:
Indicação: Fissura anal aguda.
Aproximadamente 70% das fissuras agudas cicatrizam sem nenhuma forma de tratamento e cerca de 30% poderão ser tratadas por medidas ou orientações comportamentais, nutricionais, associadas ao uso de pomadas no local. Essas pomadas são de manipulação e contem uma substancia que determinará o relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus, em um procedimento chamado de Esfincterotomia química.

- Efeito Colateral:
Essas substancias que existem na pomada, usadas para diminuir a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, poderão causar elevação da pressão arterial em 20% a 100% dos casos. Eu sempre gosto de avisar os meus pacientes deste efeito colateral e peso sempre para me ligar, caso ocorra este efeito colateral.

- Cicatrização da fissura:
Segundo trabalhos da literatura medica, a pomada determinou a cicatrização das fissuras em 60% a 70% dos casos. 

- Experiência: Um grande problema que eu observei na minha pratica clinica, foi que após o termino do tratamento com a pomada houve uma grande recidiva ou retorno da fissura anal. Os trabalhos da literatura medica compararam o tratamento com pomadas ao cirúrgico, e o resultado do cirúrgico foi melhor que o tratamento medicamentoso.

- Cirurgia:
Indicação: Fissura anal crônica.

Objetivo:
Consiste na diminuição cirúrgica da pressão do músculo esfíncter interno do ânus.
 Eu faço com o laser, sob anestesia local e a alta ocorrerá a seguir, juntamente com um guia com todas as orientações pós-operatórias. É uma técnica pouco agressiva, que evita a deformidade anal, com melhora clinica da dor as evacuações e na maioria dos casos ocorreu uma rápida cicatrização. 

Cicatrização:
Na minha experiência a cirurgia  determinou uma  cicatrização que variou entre 97% a 100%.


Fissura anal: Cirurgia da incontinência?


Fissura anal: Cirurgia da incontinência.
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11 – 986663281
Vila Nova Conceição: 11 - 38467973


- Incontinência: A incontinência anal a gases, secreções e fezes representa um inimigo presumível e temido pelos médicos que realizam a cirurgia como forma de tratamento para as fissuras anais crônicas. 
A cirurgia para tratamento das fissura anais, apresenta baixos índices de complicações pós-operatória, e os mais elevados índices de cicatrização das fissuras ( 95% a 100% ), quando comparada as outras formas de tratamento.

- Explicação:
Foi comprovado através de um exame que mede a pressão dos músculos perianais, que a cirurgia para o tratamento da fissura, determina a diminuição das pressões dos músculos esfíncter interno e externo do ânus, responsáveis pelas pressões de repouso e de contração do canal anal, isto é pela continência anal.


Resultados da literatura medica:
Índices que oscilaram entre 30% a 45% de incontinência anal temporária leve a gases e líquidos tem sido relatados, podendo levar até um ano para resolver. Alguns centros acreditam que esses índices sejam semelhantes à incontinência que ocorre na população geral. À incontinência anal permanente é mais rara, sendo descrita em índices que oscilaram entre 5% a 6%.

Minha experiência:
Cerca de 10% dos pacientes operados de fissura anal na minha clinica apresentaram incontinência leve a gases e menos frequentemente a fezes liquidas. Não tive nenhum caso de incontinência anal permanente. Essa incontinência resolveu espontaneamente entre 15 a 30 dias consequente a uma cicatrização cirúrgica eficiente e pelos cuidados referidos na apostila e seguidos pelos  pacientes.

Detalhes da cirurgia:
Deixei de retirar a fissura, porque a secção controlada do esfíncter com o laser foi suficiente para a cicatrização da ferida. Eu observei que a retirada da ferida em um lugar já muito machucado, determinou mais abscesso, estreitamento, deformidade anal e demora no processo da cicatrização. Eu prefiro fazer com o laser uma leve limpeza local com retirada do plicoma ou pelinha e baixo a pressão do musculo em uma região do ânus sem a fissura.  

quinta-feira, 29 de agosto de 2013

Fístula anal: Prótese ou laser?


Cirurgias proctologicas:
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Clinicas:
Lapa: 11- 986663281 c/ Monica.
Vila N. Conceição: 11 – 78317380 c/ Fatima



Foto: Silvete, uma Diva respeito.




- Tema:
Prótese para o tratamento da fístula perianal.

- Objetivo:
Analisar o relato de caso, descritos por pacientes que foram tratados da fístula anal pela colocação de prótese.

Fístula anal:
O que é?
A fistula começa pela infecção, causada geralmente por bactérias das fezes, de uma glândula dentro do reto COM posterior formação de um abscesso que drenará Na Pele da nádega. Após a drenagem ficará um trajeto e dois orifios que no conjunto seram chamados de fístula perianal.

Foto: Abscesso ( seta).






Foto: Fístula. 2 orifícios e 1 trajeto.




Relato do Caso:
Aproximadamente há 12 meses fui diagnosticado com fístula perianal. O medico optou por passar uma pequena protese Na fistula. No momento continua drenando secreção de cor amarelada no local, tenho dor as evacuações e a ponta da protese me machuca a pele. A orientação tem sido fazer o curative local e esperar a cicatrização da fistula.


Foto: Protese com infecção loção.

Foto: Protese e guia metálico, usado para retirada da fístula.




Tratamento descrito:
 Foi colocada uma protese no canal ou trajeto da fistula, com os objectivos de cicatrizar este trajeto e de evitar possivel lesão do músculo esfíncter anal, durante a cirurgia convencional. A protese geralmente é introduzida pelo orificio interno e sairá guiada no orificio externo. O orificio interno sera excluido por ligadura. Será solicitado aos paciente que esperem até um ano para o seu fechamento.


Conduta:
Eu acompanhei e operei vários casos que foram tratados com a protese, e chegaram na minha clinica atras de uma solução definitive, pois estavam profundamento incomodados com a permanencia ou manutencao dos sintomas, que permaneciam após a colocação da protese.  Eu realizei a retirada da protese e da fistula com o laser sob anestesia local e sedação. Os pacientes tiveram alta a seguir e receberam um guia com todas as orientacoes pós-operatória. Ao exame local, a protese estava instavel, com mobilidade dentro do trajeto fistuloso e com drenagem de secrecao pelos dois orificios da fistula.



Foto: Protese e fístula retirados com laser.




Conclusão:
Pode ser que no future surjam proteses ou fios guia que apresentem resultados promissores e satisfatórios no tratamento das fistulas anais. Essa doença é uma infeccao e a cirurgia para o seu tratamento é classificada como contaminada, porque tem contato com as fezes. Esses principios da cirurgia aplicados tambem as cirurgias proctologicas me fez desistir dessa conduta como forma de tratamento para as fistulas anais. Eu faço a retirada com o laser sob anestesia local e seda


Foto: Clinica equipada para este procedimento