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quarta-feira, 5 de dezembro de 2012

Proctologia: Incontinência anal de causa sexual


Incontinência Fecal
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Blog saúde dos travestis
Site:www.medicinaintegrada.med.br
A perda involuntária de gases, secreções e uma queixa que ocorre com certa freqüência no meu consultório e que incomoda profundamente os pacientes. O Soiling ou pequenas perdas que  mancha a cueca ou calcinha que interfere profundamente na vida social e afetiva dos pacientes e a principal queixa. Encontrar um centro dirigido para o tratamento integrado desta afecção que inclui uma orientação diagnostica correta, medicamentos específicos que tenha ação sobre os músculos anais, recuperando o seu tônus ou relaxando o espasmo ou tendinite associados a  fisioterapia por reeducação ou estimulo elétrico e difícil de encontrar. O nosso objetivo e de fazer o possível para que estes pacientes possam ter uma vida normal.

Continência Anal: Entenda
Antes de falarmos sobre a incontinência fecal e importante que você primeiro saiba sobre o funcionamento normal, isto e, a continência anal. A continência fecal e uma função complexa que resulta da interação de múltiplos mecanismos, como:
- Consistência das fezes
- Capacidade de enchimento do reto
- Sensibilidade da mucosa retal
- Função dos esfíncteres responsáveis pela continência anal
- Integridade dos Músculos que formam o assoalho pélvico
- Inervação integra
Uma falha neste complexo sistema poderá determinar a incontinência que será abaixo descrita: Boa leitura.


Definição: Incontinência anal
Poderá ser definida como uma perda no controle dos esfíncteres ou mesmo a incapacidade em segurar a vontade de evacuar a tempo e lugar apropriado, resultando na perda involuntária de gases e fezes, Comprometendo a qualidade de vida, principalmente quando se consideram as conseqüências físicas, psicológicas e as limitações sociais.

Incidência na população:
A incontinência e um grave problema social e medico com grande repercussão ou impacto socioeconômico. A incidência varia de 0,1 a 5% na população e o seu aumento e progressivo com a idade. Um estudo com 2750 idosos foi observado uma incidência de 2,2% de incontinência e destes 30% tinha mais de 65 anos de idade, 63% eram mulheres, 30% eram incontinentes a fezes sólidos e 60% eram a gases. Representa a segunda causa de internação de idosos em asilos.

Causas:
 Todas as condições que afetam os mecanismos que garantem a continência anal, acima citados, poderão determinar a incontinência anal, são eles:

1 - Pseudo-incontinência:
Prolapso ou saída de hemorróida
Escape fecal
Fistula anal
Higiene inadequada
Evacuação incompleta
Tumores
- Prolapso retal

2- Por transbordamento pela abertura anal:
Tumores
Fezes endurecidas

3- Lesões dos esfíncteres:
Obstétrica: Episiotomia, desproporção cefalo-pelvica
Trauma
Tumores
Prolapso retal: Saída do reto
Cirurgias Proctologicas: Hemorróida, fissura, fistula e condiloma acuminado
Sexual: Praticas sexuais como a introdução de grandes objetos no ânus com fim erótico e nos praticantes do fist a incontinência poderá acontecer.  

Comentário: Praticas sexuais
Semanalmente eu tenho pacientes que se consultam na minha clinica referindo incontinência ou com corpo estranho que ficou aprisionado dentro do reto. A incontinência não foi frequente nos meus pacientes que usam brinquedos apropriados e que seguem as regras de uma relação passiva saudável. A orientação é de fazer exames que mostrem a integridade e a função dos músculos formadores do esfíncter anal responsáveis pela continência. Esses pacientes são orientados a fazer periodicamente esses exames.
4- Doenças:
Diabetes
Esclerose múltipla
Esclerodermia
Acidente Vascular Cerebral

5- Envelhecimento
6- Diminuição Hormonal na mulher: Estrógeno
7- Síndrome do Intestino Irritável: Colite
8- Pos retirada da vesícula biliar
9- Uso abusivo de laxantes
10- Anismo ou contratura paradoxal do reto:
Esta síndrome esta presente em duas afecções que com o tempo poderá levar a incontinência anal, leia abaixo:

Afecções:
- Obstipados Crônicos de causa desconhecida.
- Síndrome dos Intestinos Irritável.
A parada de fezes no reto deve ser evitada, porque facilita o escape pela abertura anal. O esforço para evacuar de forma crônica determinara com o tempo uma descida ou prolapso do períneo e flacidez dos músculos. Os pacientes diagnosticados como constipados crônicos idiopática ou de causa desconhecida e com a Síndrome dos Intestinos Irritável em cerca de 33% dos casos têm anismo ou contratura paradoxal do músculo puborretal, isto e, este músculo durante a evacuação quando deveria esta relaxado para as fezes passarem, esta contraído fazendo com que estes pacientes façam um esforço o que determinara de inicio uma dilatação retal e posteriormente uma incontinência anal por escape. Com freqüência, durante o exame físico observa-se contração em vez de relaxamento do esfíncter anal. Uma investigação funcional anorretal através de exames que determinam o aumento da pressão muscular, inervação anorretal e a dinâmica do esvaziamento retal deveram confirmar o diagnostico. Você poderá usar supositórios ou enemas para manter o reto sempre vazio. Uma dieta com fibras (30gr) também e de grande valia para o esvaziamento retal, lembrando que a ingestão de fibras devera ser sempre acompanhada da ingestão de líquidos (1,5 a 2i/dia) para que as fezes tenham uma consistência amolecida evitando o traumatismo anorretal.

Entenda a explicação das causas de incontinência acima citadas:
1 – Do traumatismo obstétrico:
E a principal causa de incontinência nas mulheres, com a ruptura do períneo ocorrendo em ate 24% dos partos vaginais.

Mecanismos da lesão obstétrica:
1-Episiotomia: Consta da secção ou corte no períneo Geralmente para facilitar a passagem do bebe pela abertura vaginal e poderá lesar os esfíncteres e determinar a incontinência anal.
2-Estiramento do nervo pudendo pelo esforço durante a passagem da criança pela pelve materna

2- Das cirurgias anorretais que tem risco de incontinência:
1- Fissura anal:
 A secção cirúrgica do músculo esfíncter anal, conhecida como esfincterotomia interna, se faz necessária para a cicatrização da fissura, porem a complicação mais temida por médicos e pacientes e a incontinência anal.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
E importante que o medico tenha certeza que o músculo esteja hipertônico o que poderá ser determinado ate pelo toque por um medico experiente. O músculo devera ser identificado com clareza em toda a sua circunferência para posteriormente baixar a pressão o que eu faço com o laser. Nos pacientes idosos e com qualquer forma de prolapso a esfincterotomia deverá ser evitada.


2- Fistula anal:
Existem fistulas que passam através do músculo, conhecidas como transesfincteriana, e o cirurgião menos avisado corre o risco de ao retirar a fistula seccionar o músculo.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
 Há alguns anos realizo esta cirurgia com o laser e não tive nenhum caso de incontinência nas fistulas. A idealização por mim de um guia metálico que identifica o trajeto completo da fistula e determina a relação do trajeto da fistula com o esfíncter tornou praticamente nula esta possibilidade.

3- Hemorroida de quarto grau:
Essas hemorróidas são grandes, estão prolapsadas (fora do reto) e poderão distorcer a anatomia local o que poderá facilitar a lesão dos esfíncteres, fator determinante para a incontinência.
Comentário: Dr. Paulo Branco
O cirurgião devera ter o conhecimento exato da anatomia dos músculos esfincterianos e dissecá-los com extrema delicadeza o que evitara a lesão. Em muitos casos existe uma inflamação local que por alterar a anatomia local torna o cirurgião mais cauteloso no sentido de adiar a cirurgia após um tratamento clinico adequado.


4- Condiloma acuminado:
Muitos casos de condiloma apresentam um grande numero de verrugas dentro do reto que poderá tornar difícil a sua retirada com risco de incontinência.

3- Tumores:
Muitos tumores comprometem os esfíncteres anais e por princípios oncologicos muitas vezes precisam ser retirados junto com o músculo esfincteriano. 



4- Da deficiência Hormonal em mulheres:
Existem receptores de estrógeno nos músculos anais, responsáveis pela contração dos músculos esfincterianos. A deficiência deste hormônio na menopausa determinara a hipotonia do músculo e instalação da incontinência. Muitas pacientes referem melhora com a reposição hormonal, porem exames especializados deveram comprovar a pressão diminuída no esfíncter anal e a diminuição da sensibilidade da mucosa retal, muito freqüente nas mulheres com deficiência deste hormônio.

Diagnostico:
- Sintomas:
Perda involuntária de gases, secreções e fezes.
- Exames para avaliação da função e integridade dos músculos e dos nervos envolvidos na incontinência anal:
Manometria anorretal: Mede as pressões dos esfíncteres.
Ultra-Sonografia: E indolor, simples, de fácil execução e proporciona uma excelente imagem da integridade de todos os músculos esfincterianos.
Eletromiografia e tempo de latência dos nervos pudendo:
Estudam a integridade dos nervos responsáveis pela contração dos músculos envolvidos na continência anal que são os músculos do assoalho pélvico.

Tratamento:
O bom entendimento e o dialogo claro entre o medico e o paciente representa a base e o fundamental para que um bom resultado e o objetivo traçado seja alcançado e este bom resultado do tratamento dependera de uma serie de condutas e medidas que serão dirigidas para o fator desencadeante ou causal da incontinência.
Comentário: Dr. Paulo Branco
A experiência medica com as afecções que causam a dor perineal e anal e geralmente pequena e a orientação diagnostica não e feita de forma correta ou não e feita. Eu gosto muito de explicar a anatomia da região, os músculos e nervos usando figuras de anatomia para que haja uma compreensão, a maior possível  entre o medico e paciente.


1- Formas leves:
Nesta forma não há lesão estrutural ou funcional importante dos nervos e músculos responsáveis pela continência anal. Nesta fase e importante detectar o músculo envolvido para usar a forma de tratamento correto.
- Diarréia associada: Os pacientes poderão ser beneficiados ao receberem uma dieta e medicamentos constipante associada à reposição da flora intestinal.
- Pequenas perdas que mancham a cueca:
E uma queixa muito freqüente.  E importante que uma higiene adequada seja feita para evitar uma possível contaminação das vias urinarias, assaduras e formação de feridas. Muitos pacientes que sofrem com a impactacao de fezes no reto com escape de secreções e fezes melhoram com enemas de pouco volume para uma reeducação para o esvaziamento retal. Estes pacientes referem uma melhora significativa com medicamentos que atuam sobre a pressão de repouso do esfíncter anal, referindo diminuição dos episódios de incontinência noturna e menor utilização dos protetores de roupa. Este medicamento também melhora a consistência das fezes e diminui o numero de evacuações. O uso de antidepressivo que reduz a motilidade intestinal e aumenta a contração do esfíncter anal, alem do bem-estar que proporciona aos pacientes tem sido prescrito com bom resultado.

Eletroestimulacao: Sacral e anal.
A eletroestimulacao determinara a contração dos músculos formadores do esfíncter anal e poderá ser feita de forma direta sobre o músculo através de eletrodos posicionados diretamente sobre o músculo ou indiretamente com placas colocadas sobre os nervos sacrais.

Biofeedback:
E uma técnica de auto-treinamento de controle dos esfíncteres que tem apresentado bons resultados na incontinência anal, principalmente se associada a eletroestimulacao e medicamentos.

Síndrome dos Intestinos Irritável:
Tenho observado com certa freqüência a associação da incontinência com esta síndrome e que o tratamento da mesma com medicamentos que atuem sobre a motilidade intestinal melhorando  bastante o escape de fezes referido pelos pacientes. Quando o paciente chega no meu consultório com esta síndrome eu já trato a mesma de imediato e constatei que os pacientes tem uma melhora clinica e ficam mais encorajados e otimistas para o restante do tratamento.


Tratamento Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico e reservado para as incontinências severas com lesões profundas dos músculos responsáveis pela continência anal.
1- Lesão obstétrica anterior
2- Lesão traumática pos-cirurgica:
 Cirurgia de fistula
Cirurgia de hemorróida
3 - Prolapso de reto
Seleção dos pacientes:
E de grande importância, por influenciar diretamente nos resultados da cirurgia. São considerados fatores de mal prognostico:
- Obesidade.
- Síndrome dos Intestinos Irritável.
- Alteração da percepção retal.
- Diabetes melitos.
- Neuropatia pudenda.
- Pratica sexual que determina o rompimento do esfíncter anal.
Técnicas cirúrgicas:
Existem varias técnicas proposta e o cirurgião devera usar a que tem experiência para proporcionar a melhora na qualidade de vida, principalmente nos pacientes mais jovens ou com vida profissional ativa.
- Aposição dos músculos
- Esfincteroplastia (Overlapping)
- Reparo pos-anal de Parks



























                                                                        

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