Incontinência
Fecal
Proctologista:
Dr. Paulo Branco
Blog saúde dos
travestis
Site:www.medicinaintegrada.med.br
A
perda involuntária de gases, secreções e uma queixa que ocorre com certa
freqüência no meu consultório e que incomoda profundamente os pacientes. O
Soiling ou pequenas perdas que mancha a
cueca ou calcinha que interfere profundamente na vida social e afetiva dos
pacientes e a principal queixa. Encontrar um centro dirigido para o tratamento
integrado desta afecção que inclui uma orientação diagnostica correta,
medicamentos específicos que tenha ação sobre os músculos anais, recuperando o
seu tônus ou relaxando o espasmo ou tendinite associados a fisioterapia por reeducação ou estimulo
elétrico e difícil de encontrar. O nosso objetivo e de fazer o possível para
que estes pacientes possam ter uma vida normal.
Continência
Anal: Entenda
Antes de falarmos sobre a incontinência fecal e importante que você
primeiro saiba sobre o funcionamento normal, isto e, a continência anal. A
continência fecal e uma função complexa que resulta da interação de múltiplos
mecanismos, como:
- Consistência das fezes
- Capacidade de enchimento do reto
- Sensibilidade da mucosa retal
- Função dos esfíncteres responsáveis pela continência anal
- Integridade dos Músculos que formam o assoalho pélvico
- Inervação integra
Uma falha neste complexo sistema poderá determinar a incontinência que
será abaixo descrita: Boa leitura.
Definição: Incontinência
anal
Poderá ser definida como uma perda no controle dos esfíncteres ou mesmo
a incapacidade em segurar a vontade de evacuar a tempo e lugar apropriado, resultando
na perda involuntária de gases e fezes, Comprometendo a qualidade de vida,
principalmente quando se consideram as conseqüências físicas, psicológicas e as
limitações sociais.
Incidência na população:
A incontinência e um grave problema social e medico com grande
repercussão ou impacto socioeconômico. A incidência varia de 0,1 a 5% na
população e o seu aumento e progressivo com a idade. Um estudo com 2750 idosos
foi observado uma incidência de 2,2% de incontinência e destes 30% tinha mais
de 65 anos de idade, 63% eram mulheres, 30% eram incontinentes a fezes sólidos
e 60% eram a gases. Representa a segunda causa de internação de idosos em asilos.
Causas:
Todas as condições que afetam os
mecanismos que garantem a continência anal, acima citados, poderão determinar a
incontinência anal, são eles:
1 - Pseudo-incontinência:
Prolapso ou saída de hemorróida
Escape fecal
Fistula anal
Higiene inadequada
Evacuação incompleta
Tumores
- Prolapso retal
2- Por transbordamento pela
abertura anal:
Tumores
Fezes endurecidas
3- Lesões dos esfíncteres:
Obstétrica: Episiotomia, desproporção cefalo-pelvica
Trauma
Tumores
Prolapso retal: Saída do reto
Cirurgias Proctologicas: Hemorróida, fissura, fistula e
condiloma acuminado
Sexual: Praticas sexuais como a introdução de grandes objetos no
ânus com fim erótico e nos praticantes do fist a incontinência poderá
acontecer.
Comentário: Praticas
sexuais
Semanalmente eu tenho pacientes que se consultam na minha clinica
referindo incontinência ou com corpo estranho que ficou aprisionado dentro do
reto. A incontinência não foi frequente nos meus pacientes que usam brinquedos apropriados
e que seguem as regras de uma relação passiva saudável. A orientação é de fazer
exames que mostrem a integridade e a função dos músculos formadores do esfíncter
anal responsáveis pela continência. Esses pacientes são orientados a fazer
periodicamente esses exames.
4- Doenças:
Diabetes
Esclerose múltipla
Esclerodermia
Acidente Vascular Cerebral
5- Envelhecimento
6- Diminuição Hormonal na
mulher: Estrógeno
7- Síndrome do Intestino
Irritável: Colite
8- Pos retirada da vesícula
biliar
9- Uso abusivo de laxantes
10- Anismo ou contratura
paradoxal do reto:
Esta síndrome esta presente em
duas afecções que com o tempo poderá levar a incontinência anal, leia abaixo:
Afecções:
- Obstipados Crônicos de causa desconhecida.
- Síndrome dos Intestinos Irritável.
A parada de fezes no reto deve ser evitada, porque facilita o escape
pela abertura anal. O esforço para evacuar de forma crônica determinara com o
tempo uma descida ou prolapso do períneo e flacidez dos músculos. Os pacientes
diagnosticados como constipados crônicos idiopática ou de causa desconhecida e
com a Síndrome dos Intestinos Irritável em cerca de 33% dos casos têm anismo ou
contratura paradoxal do músculo puborretal, isto e, este músculo durante a
evacuação quando deveria esta relaxado para as fezes passarem, esta contraído
fazendo com que estes pacientes façam um esforço o que determinara de inicio
uma dilatação retal e posteriormente uma incontinência anal por escape. Com
freqüência, durante o exame físico observa-se contração em vez de relaxamento
do esfíncter anal. Uma investigação funcional anorretal através de exames que
determinam o aumento da pressão muscular, inervação anorretal e a dinâmica do
esvaziamento retal deveram confirmar o diagnostico. Você poderá usar
supositórios ou enemas para manter o reto sempre vazio. Uma dieta com fibras
(30gr) também e de grande valia para o esvaziamento retal, lembrando que a
ingestão de fibras devera ser sempre acompanhada da ingestão de líquidos (1,5 a
2i/dia) para que as fezes tenham uma consistência amolecida evitando o
traumatismo anorretal.
Entenda a explicação das causas de incontinência acima citadas:
1 – Do traumatismo obstétrico:
E a principal causa de incontinência nas mulheres, com a ruptura do
períneo ocorrendo em ate 24% dos partos vaginais.
Mecanismos da lesão
obstétrica:
1-Episiotomia: Consta da secção ou
corte no períneo Geralmente para facilitar a passagem do bebe pela abertura
vaginal e poderá lesar os esfíncteres e determinar a incontinência anal.
2-Estiramento do nervo pudendo pelo esforço durante a passagem
da criança pela pelve materna
2- Das cirurgias anorretais que tem risco de incontinência:
1- Fissura anal:
A secção cirúrgica do músculo
esfíncter anal, conhecida como esfincterotomia interna, se faz necessária para
a cicatrização da fissura, porem a complicação mais temida por médicos e
pacientes e a incontinência anal.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
E importante que o medico tenha certeza que o músculo esteja hipertônico
o que poderá ser determinado ate pelo toque por um medico experiente. O músculo
devera ser identificado com clareza em toda a sua circunferência para
posteriormente baixar a pressão o que eu faço com o laser. Nos pacientes idosos
e com qualquer forma de prolapso a esfincterotomia deverá ser evitada.
2- Fistula anal:
Existem fistulas que passam através do músculo, conhecidas como
transesfincteriana, e o cirurgião menos avisado corre o risco de ao retirar a
fistula seccionar o músculo.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
Há alguns anos realizo esta
cirurgia com o laser e não tive nenhum caso de incontinência nas fistulas. A
idealização por mim de um guia metálico que identifica o trajeto completo da
fistula e determina a relação do trajeto da fistula com o esfíncter tornou
praticamente nula esta possibilidade.
3- Hemorroida de quarto grau:
Essas hemorróidas são grandes, estão prolapsadas (fora do reto) e
poderão distorcer a anatomia local o que poderá facilitar a lesão dos esfíncteres,
fator determinante para a incontinência.
Comentário: Dr. Paulo Branco
O cirurgião devera ter o conhecimento exato da anatomia dos músculos
esfincterianos e dissecá-los com extrema delicadeza o que evitara a lesão. Em
muitos casos existe uma inflamação local que por alterar a anatomia local torna
o cirurgião mais cauteloso no sentido de adiar a cirurgia após um tratamento
clinico adequado.
4- Condiloma acuminado:
Muitos casos de condiloma apresentam um grande numero de verrugas dentro
do reto que poderá tornar difícil a sua retirada com risco de incontinência.
3- Tumores:
Muitos tumores comprometem os esfíncteres anais e por princípios
oncologicos muitas vezes precisam ser retirados junto com o músculo
esfincteriano.
4- Da deficiência Hormonal em
mulheres:
Existem receptores de estrógeno nos músculos anais, responsáveis pela
contração dos músculos esfincterianos. A deficiência deste hormônio na
menopausa determinara a hipotonia do músculo e instalação da incontinência. Muitas
pacientes referem melhora com a reposição hormonal, porem exames especializados
deveram comprovar a pressão diminuída no esfíncter anal e a diminuição da
sensibilidade da mucosa retal, muito freqüente nas mulheres com deficiência
deste hormônio.
Diagnostico:
- Sintomas:
Perda involuntária de gases, secreções e fezes.
- Exames para avaliação da função e integridade dos músculos e dos
nervos envolvidos na incontinência anal:
Manometria anorretal: Mede as
pressões dos esfíncteres.
Ultra-Sonografia: E indolor,
simples, de fácil execução e proporciona uma excelente imagem da integridade de
todos os músculos esfincterianos.
Eletromiografia e tempo de latência dos nervos pudendo:
Estudam a integridade dos nervos responsáveis pela contração dos
músculos envolvidos na continência anal que são os músculos do assoalho
pélvico.
Tratamento:
O bom entendimento e o dialogo claro entre o medico e o paciente
representa a base e o fundamental para que um bom resultado e o objetivo
traçado seja alcançado e este bom resultado do tratamento dependera de uma
serie de condutas e medidas que serão dirigidas para o fator desencadeante ou
causal da incontinência.
Comentário: Dr. Paulo Branco
A experiência medica com as afecções que causam a dor perineal e anal e
geralmente pequena e a orientação diagnostica não e feita de forma correta ou
não e feita. Eu gosto muito de explicar a anatomia da região, os músculos e
nervos usando figuras de anatomia para que haja uma compreensão, a maior
possível entre o medico e paciente.
1- Formas leves:
Nesta forma não há lesão estrutural ou funcional importante dos nervos e
músculos responsáveis pela continência anal. Nesta fase e importante detectar o
músculo envolvido para usar a forma de tratamento correto.
- Diarréia associada: Os pacientes
poderão ser beneficiados ao receberem uma dieta e medicamentos constipante
associada à reposição da flora intestinal.
- Pequenas perdas que mancham
a cueca:
E uma queixa muito freqüente. E
importante que uma higiene adequada seja feita para evitar uma possível contaminação
das vias urinarias, assaduras e formação de feridas. Muitos pacientes que
sofrem com a impactacao de fezes no reto com escape de secreções e fezes
melhoram com enemas de pouco volume para uma reeducação para o esvaziamento
retal. Estes pacientes referem uma melhora significativa com medicamentos que
atuam sobre a pressão de repouso do esfíncter anal, referindo diminuição dos
episódios de incontinência noturna e menor utilização dos protetores de roupa.
Este medicamento também melhora a consistência das fezes e diminui o numero de
evacuações. O uso de antidepressivo que reduz a motilidade intestinal e aumenta
a contração do esfíncter anal, alem do bem-estar que proporciona aos pacientes
tem sido prescrito com bom resultado.
Eletroestimulacao: Sacral e
anal.
A eletroestimulacao determinara a contração dos músculos formadores do
esfíncter anal e poderá ser feita de forma direta sobre o músculo através de
eletrodos posicionados diretamente sobre o músculo ou indiretamente com placas
colocadas sobre os nervos sacrais.
Biofeedback:
E uma técnica de auto-treinamento de controle dos esfíncteres que tem
apresentado bons resultados na incontinência anal, principalmente se associada
a eletroestimulacao e medicamentos.
Síndrome dos Intestinos
Irritável:
Tenho observado com certa freqüência a associação da incontinência com
esta síndrome e que o tratamento da mesma com medicamentos que atuem sobre a
motilidade intestinal melhorando bastante o escape de fezes referido pelos
pacientes. Quando o paciente chega no meu consultório com esta síndrome eu já
trato a mesma de imediato e constatei que os pacientes tem uma melhora clinica
e ficam mais encorajados e otimistas para o restante do tratamento.
Tratamento Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico e reservado para as incontinências severas com
lesões profundas dos músculos responsáveis pela continência anal.
1- Lesão obstétrica anterior
2- Lesão traumática pos-cirurgica:
Cirurgia de fistula
Cirurgia de hemorróida
3 - Prolapso de reto
Seleção dos pacientes:
E de grande importância, por influenciar diretamente nos resultados da
cirurgia. São considerados fatores de mal prognostico:
- Obesidade.
- Síndrome dos Intestinos Irritável.
- Alteração da percepção retal.
- Diabetes melitos.
- Neuropatia pudenda.
- Pratica sexual que determina o rompimento do esfíncter anal.
Técnicas cirúrgicas:
Existem varias técnicas proposta e o cirurgião devera usar a que tem
experiência para proporcionar a melhora na qualidade de vida, principalmente
nos pacientes mais jovens ou com vida profissional ativa.
- Aposição dos músculos
- Esfincteroplastia (Overlapping)
- Reparo pos-anal de Parks
Nenhum comentário:
Postar um comentário