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terça-feira, 12 de fevereiro de 2013

Cisto Pilonidal: Tratamento com o laser



Cisto Pilonidal: Tratamento com o laser


Cisto Pilonidal
Dr Paulo Branco
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Incidência:É mais freqüente no homem, 3:1 e o numero de pacientes tratados anualmente foi estimado entre 40.000 a 70.0000. É rara em pessoas com idade superior aos 40 anos e têm maior incidência entre os 16 e 20 anos, permanecendo elevada até os 26 anos quando começa a declinar, sendo rara em crianças e mais freqüente em regiões com muitos pelos.

Definição:
- Pode ser definido como um trajeto fistuloso sob a pele de natureza crônica e presente no sulco entre os dois glúteos.

Constituição:
- Geralmente é formado por um trajeto que drena em dois orifícios, porém mais de um trajeto e orifícios poderão está presentes.

Causas: 
Não têm uma causa exata e duas teorias tentam explicar a causa destes cistos:

- Congênita
: Baseada em conceitos puramente teóricos.

- Adquirida: 
Têm sido mais aceita e explica que o cisto seria conseqüente a inflamação dos folículos pilosos (local onde os pelos nascem) ou os pelos nascem para dentro da pele, funcionando como um corpo estranho desencadeando uma resposta inflamatória do organismo na volta do pelo que chamamos de cisto pilonidal.

Risco de malignização Matt em 1988 reportou um caso de transformação maligna. Pilipshen e colaboradores em 1981 encontraram mais oito casos em trinta e dois pacientes operados. Esses autores relataram que a transformação maligna foi mais freqüente quando os cistos se apresentavam na forma de uma úlcera grosseira com bordos irregulares. Geralmente o medico não solicita um exame histológico do cisto pelo seu aspecto macroscópico não ter características de malignidade, é uma conduta de risco porque somente pelas características teciduais não se poderá afastar totalmente a malignidade do cisto.

Manifestação clinica:
Geralmente o diagnostico não é difícil. Os pacientes referem o aparecimento de forma aguda de uma dor de moderada a intensa e saída de pelos e perda de secreção pelos orifícios do cisto. A dor muitas vezes piora com a postura, pratica de esporte como o ciclismo e traumatismos locais. Alguns pacientes referem que a primeira sintomatologia já foi com a dor associada a uma grande coleção de secreção purulenta dentro do cisto. Raramente o medico conseguirá detectar os orifícios deste cisto fora da fase aguda, isto é antes do paciente não está ciente da presença da afecção. Se não houver tratamento nesta fase aguda, estes cistos poderão evoluir para a cronicidade devido à ruptura e formação de novostrajetos fistulosos.

Exames:
Os exames radiológicos, ressonância magnética e Ultrassonografia deveram ser pedidos somente para os casos em que o medico deseja estudar a extensão do cisto, numero de trajetos fistulosos e para os casos de reoperação. Estes exames facilitam para o cirurgião achar o plano tecidual certo para retirada total do cisto.

Tratamento:
O tratamento definitivo para a doença pilonidal é realizado por excisão da cavidade pilonidal estabelecida e dos trajetos fistulosos associados com a retirada de todos os orifícios ou aberturas externas dirigidas ou comunicadas com os trajetos fistulosos. A profundidade e a largura do local da excisão dependem do tamanho da cavidade do cisto e de quaisquer trajetos fistulosos associados. Todo tecido cronicamente infectado deverá ser removido, o qual é reconhecido facilmente como tecido de granulação durante a realização do procedimento. O cirurgião deverá ter o cuidado de estudar a extensão da afecção para não correr o risco de realizar uma cirurgia parcial, principalmente na profundidade destes cistos.


- Depilação a laser: Durante os últimos anos eu tenho solicitado aos meus pacientes que realizem uma depilação com laser em uma área de segurança na volta do cisto, porque muitos cirurgiões realizam a retirada do cisto em meio aos pelos, facilitando a penetração destes na cirurgia e reaparecimento da doença.

- Fase de Abscesso:Eu prefiro realizar a simples drenagem da coleção, porque os tecidos estão friáveis, edemaciados o que tornará os movimentos do cirurgião de risco para lesões de estruturas anatômicas que não poderá ser lesadas. Eu sempre gosto de deixar um pequeno dreno laminar dentro da cavidade drenada. O paciente deverá ser instruído que este procedimento não deverá ser entendido como um procedimento definitivo.

- Fase Crônica:
Eu prefiro a retirada de todo o cisto com o laser, sob anestesia local e fechamento primário da cavidade com fios especiais. As minhas taxas de recidiva ou retorno do cisto que foi de 2%. Gabriel (1987) com a mesma técnica realizada em 89 pacientes relatou 4% de recidiva. Notaras (1970) acompanhou durante 10 anos, 42 pacientes tratados por esta técnica e a recidiva foi observada em cinco destes pacientes no primeiro ano.

COMENTÁRIO: Dr. Paulo Branco
O que eu observei ao longo dos anos é que os pacientes demoram muito tempo para realizar a cirurgia, muitos pacientes relatam que o cisto era pequeno e aumentou muito ao longo dos meses, já tive um paciente que demorou seis meses para uma consulta medica. Geralmente são pacientes jovens referindo drenagem de secreção purulenta no inicio e posteriormente ficou um tecido endurecido e doloroso que algumas vezes drena uma secreção por um orifício localizado entre os glúteos. O medico nesta fase palpará uma área endurecida e irregular acima do osso sacro. Alguns pacientes referem já terem sido submetidos à drenagem cirúrgica do abscesso mais de uma vez. Se você operar o cisto em uma fase inicial será feita uma cirurgia menor, uma cicatrização mais rápida e o fechamento da ferida em um curto tempo. Nos casos por mim operados eu comprovei essas vantagens da cirurgia precoce com o laser. O fechamento da ferida cirúrgica dependerá destes fatores antes da cirurgia e da técnica usada pelo cirurgião. Eu uso o laser que é um fator fundamental para que eu sempre feche a ferida.

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