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terça-feira, 22 de julho de 2014

Hemorroida: Cirurgia sem corte, sem cicatrizes.

O Dr. Paulo Branco descreve a nova cirurgia para hemorroida, ideal para o publico LGBT, sem corte e sem retirada de tecidos o que significara menos dor, ausência de cicatrizes e manutenção da anatomia da pele perianal.


Leo Aquila:/Dr Paulo Branco 

















Dúvidas: Nos envie a sua.
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e-mail. paulobranco@terra.com.br




Assista: Video educativo, entrevista com Dr Paulo Branco.






Clinicas:

- Proctologista no bairro da lapa, sp:
Fones:
Fixo: 11-36728943
Móvel: 11-986663281


Mônica / Leo



















Proctologista no bairro da Vila Nova Conceicao, sp:
Fones:
Fixo: 11-38467973
Móvel: 11-99122513


Fatima

















Proctologista no centro de sp, na praça da republica:
Fone: 11-33317016

Renata







Hemorroida:
1-        Conceito:
Definir a palavra  hemorroida como doença não é o correto, porque este é o nome das veias que formam os plexos venosos hemorroidários,  existentes na anatomia humana normal.  Ocorre que quando há congestão, dilatação e aumento destes plexos venosos, formando emaranhado de vasos na camada submucosa ou subcutâneo ( pele) constituem o que chamamos de mamilos hemorroidários, que podem ser internos, externos e mistos.


Neter: Anatomia Normal.







2- Causa:
Não há ainda uma causa completamente conhecida para a origem das hemorroidas, mas existem hábitos e comportamentos onde se observa uma incidência maior, tais como:
- Predisposição familiar, porém não hereditária;
- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, no mesmo local, passa o dia inteiro segurando e quando chega em casa faz uma tremenda força para evacuar tudo de uma só vez, o que determinará um aumento na pressão na luz retal, dificultando a drenagem do sangue no interior das veias, com posterior estase e dilatação venosa;


Força para evacuar: Errado.
Rx: Fezes endurecidas.




Dica: Você deverá ingerir 30g de fibras por dia, associada a ingestão de 2l de líquidos  o resultado seram fezes macias, hidratadas que nunca estarao entre os fatores predisponentes a formacao da hemorroidas. 

            Guia: ensina o consumo de fibras


- Alimentação pobre em fibras ( verduras, legumes e principalmente alimentos integrais) e pouco liquido;


Adicionar fibras na sua alimentação:


- Prolapso ou saída anormal das hemorroidas, durante a evacuação, pelo esforço evacuatório excessivo;

Anuscopia: saída das hemoroidas.


- Dificuldade do esvaziamento do sangue dos vasos hemorroidários durante a evacuação, com consequente congestão e dilatação dos vasos formadores dos chamados coxins hemorroidários.





- Fatores desencadeantes ou agravantes: Intestino preso ou constipação intestinal, diarreia crônica, gravidez ou abuso de laxantes.











Teorias que tentam explicar a causa das hemorroidas:
- Das Veias varicosas: Justificada por fatores que dificultam o retorno ou drenagem do sangue das veias pelo aumento da pressão abdominal observada nos obesos, e pela posição ortostática ou de pé que ficamos diariamente;

- Hiperplasia vascular: Aumento e transformação dos vasos formadores dos coxins hemorroidários;

- Teoria hemodinâmica: Há um hiperfluxo ou enchimento de sangue precoce das veias, consequente a fístulas arteriovenosas na submucosa retal, a nível dos coxins. Um aumento do fluxo arterial ou uma diminuição da drenagem venosa determinam uma hipertensão com consequente hiperplasia e aumento do volume. A dilatação dos coxins hemorroidários facilita a sua saída ou prolapso durante as evacuações sob esforço. O aumento da pressão dos plexos hemorroidários facilita a ruptura das anastomoses arteriovenosas, que podem sangrar espontaneamente. A cor vermelha do sangramento referida pelos pacientes após as evacuações confirma a origem arterial do sangramento.






- Teoria mecânica ou degenerativa: Há uma degeneração dos tecidos que seguram ou sustentam os coxins mucosos acima da linha denteada ou dentro do reto, o que determinará o seu prolapso ou saída. Este prolapso da origem a classificação das hemorroidas internas em  graus.


Saída do coxim hemorroidario:















Comentário:
As pesquisas e evidencias cientificas sinalizam para a teoria do deslizamento dos coxins arteriovenosos. Essa teoria associada a dificuldade ou esforço para evacuar fezes endurecidas, acabaram por determinar a saída progressiva ou deslizamento dos mamilos hemorroidários, com aparecimento de sintomas decorrentes da exposição e trauma sofrido pela mucosa do mamilo, como sangramento, peso anal, ardência e irritação da pele perianal, dermatite com prurido muitas vezes intenso. Essa teoria representa a base para as principais formas de tratamento moderno do prolapso hemorroidário como o laser, PPH e o HAL ( ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler).

3- Sintoma:
- Sangramento: O sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, que aparece após a evacuação, e que mancha o papel higiênico, muitas vezes é o único e o principal sintoma das hemorroidas.


Sangramento: vermelho vivo.














- Ardência e pontada
- Sensação de peso anal
- Prurido ou coceira na pele perianal

Comentário:
A parada do sangramento, representa a principal  indicação e o objetivo das diferentes formas de tratamento das hemorroidas.

4- Classificação:
Na minha opinião, a indicação correta de um determinado tipo de tratamento clinico ou cirúrgico para as hemorroidas será fundamentado em uma  classificação correta para as hemorroidas, que resultará de uma boa interpretação dos sintomas, do grau de prolapso e da realização de uma anuscopia durante a consulta.   

Comentário:
Como atualmente as consultas geralmente são muito rápidas ( plano de saúde) os sintomas são pobremente interpretados e quase nunca se faz uma anuscopia durante a consulta, e a melhor forma de tratamento poderá não ser indicada naquele momento.
Classificação das Hemorroidas Internas, quanto ao prolapso dos mamilos:


Classificação das Hemoroidas internas:



1 grau: O mamilo hemorroidário não prolaba ou sai com a evacuação ou aos esforços.


2 grau: quando o mamilo hemorroidário interno prolaba com o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado esse esforço. 
3 grau: O mamilo sai ou  prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.

4 grau:  É aquele mamilo interno prolabado, permanentemente, para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal.

Plicomas: 4 grau.



Comentário: A critica a essa classificação, é que a mesma só considera o prolapso ou saída da mucosa anal e não considera os sintomas referidos pelos pacientes e nem o componente pele das hemorroidas. Eu concordo porque, na minha experiência clinica, existem pacientes com hemorroidas de graus III/IV sem sintomas e hemorroidas iniciais com sangramento que coloca pacientes em pânico. Devemos tratar os sintomas e são esses seguramente que indicam as diferentes formas de tratamento clinico ou cirúrgico.


HAL: Tratamento da hemorroida pela ligadura da artéria hemorroidária guiada pelo Doppler.
Morinaga et al, descreveram, pela primeira vez essa nova técnica para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os autores descreveram a disposição do proctoscopio acoplado ao probe-Doppler, com o objetivo de localizar e ligar as artérias hemorroidárias internas.
- Procedimento:
Existe uma artéria chamada de retal superior, que ao chegar no reto, na parte distal deste, se ramifica, formando juntamente com pequenas veias, tecido areolar ou de sustentação os chamados coxins hemorroidários. Esses ramos arteriais, em numero de 6 a 8 dispostos como em números impares na circunferência retal ( 1,3,5,7,9,11), poderão ser detectados ou audíveis pelo Doppler acoplado na extremidade de um probe ( sonda), que será introduzido pelo proctologista na luz do reto através de um anuscopio especialmente desenhado para este fim. A artéria detectada pelo Doppler, será ligada ou amarrada pelo cirurgião com um fio absorvível e com agulha adequada para esta técnica. Após ligadura da artéria, poderemos passar novamente o Doppler para comprovação de que a artéria realmente foi ligada. O mesmo procedimento de ligadura arterial se repete em toda a circunferência retal para os outros ramos arteriais.  No ponto inicial do fluxo arterial detectado pelo Doppler, será dado um ponto em X e será feito uma sutura continua até aproximadamente 2 cm da linha denteada, onde será dado um nó para ligar a artéria e ao mesmo tempo reduzir o prolapso.

Doppler:




Doppler no reto:




Ligadura e redução do coxim:



- Indicações:
 Hemorroidas Internas de grau III: Indico este procedimento para a resolução do sangramento e prolapso das hemorroidas de terceiro grau. A redução, fixação e descongestionamento do prolapso nas hemorroidas de grau III foram satisfatórios.  
Hemorroidas Internas de grau IV: Poderá tratar o sangramento e o ingurgitamento das veias, mas não tratará o plicoma ou pele fora da abertura anal, que poderão ser retirados com o laser, na mesma cirurgia ou posteriormente sob anestesia local.

Hemorroida 4 grau.



Hemorroida grau II: Eu prefiro a ligadura elástica, porem esta técnica poderá também ser realizada, dando-se um ponto na artéria detectada pelo Doppler.
   
- Resultado:
Sangramento: Índice de sucesso de 96%.
 Prolapso: 80% de bom resultado.


- Vantagens:
1-Sensibilidade e integridade preservados:














2- Não deixa feridas, cicatrizes ou estreitamentos anal:
Cicatriz / estreitamento:











3-Não provoca incontinência anal;
4- Retorno precoce as atividades;

Esporte:










5- Boa opção para os pacientes idosos e com problemas de incontinência.










- Complicações:
Sensação de ardência, evacuação incompleta e tenesmo;
Sangramento controlável;
Dor;
Hematoma submucoso;
Trombose hemorroidária;
Fissura anal;
Plicoma residual
Retenção urinária.
Obs. Não foi citada nenhuma complicação seria na literatura medica.





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