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quarta-feira, 5 de dezembro de 2012

HPV: Retirei as verrugas e agora como faço o acompanhamento?


1- HPV:
Fones:
Unidade Lapa: 011 -38467973 / 986663281
Unidade Vila Olímpia: 011 -999122513
Site: www.medicinaintegrada.med.br

Acompanhamento:
Retirei as verrugas e agora como faço o acompanhamento?

Protocolo do Dr. Paulo Branco:
Eu sempre informo aos meus pacientes que a doença não tem cura porem ele deverá seguir o protocolo adotado na minha clinica para diminuir a possibilidade de recidiva do HPV após a retirada das verrugas. Eu valorizo muito o lado emocional dos meus pacientes que geralmente está fragilizado diante do diagnostico de uma doença que muitas vezes ele tem duvidas de quem contraiu por ter uma relação estável.

Incidência:
O HPV foi a DST mas frequente comunicada ao ministerio da saude e a organização mundial de saude estima que no Brasil haverá o aparecimento de 684.000 novos casos do hpv por ano, sendo considerada por isso a mas comum das DST que acomete a região anogenital, sendo a doença anal mas comum nos pacientes com HIV e acomete principalmente os homens que fazem sexo com outros homens. O Condiloma é causado por um virus chamado HPV, que so contamina a especie humana sendo as suas lesões consideradas pré-cancerigenas. Na minha experiência houve uma incidencia maior entre os 20 e 30 anos de idade e nos travesties as lesões estavam localizadas com maior frequência de forma isolada ou  simultaneamente na pele perianal, dentro do canal anal e no penis geralmente encober por pele ou com fimose. O complicao desta doença é que a sua forma de manifestação mais comum é a sem sintomas ou assintomatica e portanto invisiveis a olho nu ao exame clinico normal. As outras formas de apresentacao da doenca sao as verrugas, manchas avermelhadas e mas raramente na forma fistulizada.  
- Retorno a clinica para acompanhamento:
Alguns pacientes retornaram aos seus médicos trinta dias após a retirada das verrugas. Na minha experiência os casos de retorno das verrugas ocorreram com maior frequência no primeiro mês, principalmente nos pacientes que sabidamente a recidiva é maior como nos portadores de vírus HIV. A minha orientação é para os meus pacientes retornarem  semanalmente no primeiro mês.
Comentário: Os pacientes que eu mas  tive dificuldade no acompanhamento foram os travestis, pela necessidade da atividade sexual nas formas ativa e passiva no trabalho, mesmo com todas as orientações contidas na apostila que recebem.


Cicatrização cirúrgica:
A cicatrização sempre será dolorida e mas demorada porque tem contato com as fezes ( infecção ) e sofre uma distensão ou afastamento dos bordos durante a evacuação. Os cuidados em ter uma  alimentação com fibras associada a ingestão adequada de água e procurar evitar hábitos e comportamentos que agridem esta região são muito importantes para uma boa cicatrização. Os meus pacientes recebem um guia escrito por mim com todas essas orientações. Pomadas adequadas com alto poder de cicatrização deveram ser usadas principalmente nos pacientes imunodeprimidos.


Comentário:
Eu acho que o paciente nesta fase deverá ter toda a atenção do medico por 24hs, mudando medicamentos, dando dica de alimentação e comportamentos.

Estreitamento do ânus:
Essa é a complicação cirúrgica mas temida e a que eu mas me preocupo quando retiro as verrugas de um paciente que pratica o sexo passivo que na minha experiência teve uma relação direta com o numero e a localização das verrugas. Foram mas frequentes nos condilomas acuminados ou múltiplos e localizados dentro do ânus. O medico deverá está preparado para a retirada das lesões múltiplas, com técnica e instrumentos cirúrgicos adequados e principalmente saber tratar e informar ao paciente da possibilidade  do estreitamento que poderá ocorrer.

Comentário: Nunca deixe as verrugas se  multiplicarem, procure tratamento medico imediato e um medico que faça o tratamento primeiro para você ter a sua saúde de volta e depois para ter uma vida sexual normal.

- Recidiva do HPV: Exame e sintoma mas importante para o diagnóstico:

Sintomas:
Prurido:
O prurido ou coceira anal associado a perda de secreção de cor clara foram os sintomas referidos pelos meus pacientes que voltaram a apresentar as verrugas ou mesmo naqueles que nao apresentaram as verrugas.

Exames para detectar os vírus na forma assintomática ou sem verrugas:
- Colposcopia ou anuscopia de alta resolução e a citologia do canal anal:
Esses exames poderão detectar a presença do vírus nos pacientes assintomaticos através de lentes de aumento e metodos de coloração que permitem a coleta de tecido em áreas suspeitas para exame anatomopatologico e de biolologia molecular para a tipagem viral.
Comentário: Essa abordagem nao costuma ser adotada como rotina pelos proctologistas. Alguns pacientes apresentaram melhora clinica do prurido com o uso de medicamentos adequados nas areas suspeitas.

- Endoscopia anal de controle:
Anuscopia e retossigmoidoscopia:
 O retorno da doença poderá ocorrer na parte interna do ânus e mucosa retal. Muitas vezes essas lesões não são diagnosticadas pelos proctologistas que examinam somente a pele perianal e não fazem o toque retal e nem a anuscopia e retoosigmoidoscopia que detectarão com extrema facilidade as verrugas. Muitos pacientes em faço a analise endoscópica juntamente com corantes específicos para a detectar  áreas que contenham os vírus.

- Resistência Imunológica:
A incidência do HPV em pacientes HIV positivo vem aumentando nos últimos anos principalmente nos pacientes que apresentam níveis dos anticorpos chamados de CD4 abaixo de 500/uL caracterizando a relação direta do HPV com a imunossupressão ou baixa da resistência nos pacientes com HIV.
Comentário: Observei que nos pacientes com HIV os condilomas múltiplos foram mas frequentes e as recidivas foram em maior numero dentro do reto.

- Vacina:
Vantagem: A vacina tem sido indicada para diminuir a replicação dos vírus que é um fator importante de infecção persistente pelo vírus e responsável direto pela recidiva do HPV e ao aparecimento de outras doenças.
Desvantagem: A desvantagem é que não protege contra as verrugas.
Comentário: A vacina foi liberada para os homens na idade entre 9 a 26 anos e a liberação foi fundamentada em um estudo divulgado na revista inglesa New England Journal of medicine que comprovou que houve uma redução de 90% das verrugas externas na região genital

HPV: A vacina está liberada para homens?
- Vacina:
A ANVISA aprovou a aplicação em homens com idade entre 9 a 26 anos.
- Aplicação:
Vacina quadrivalente Recombinante contra quatro tipos de Papiloma vírus  Humano – tipos: 6,11,16,18

- Epidemiologia:
População geral: Estima-se que atualmente 630 milhões de pessoas sejam portadoras do vírus.
Homens: 50% dos homens no mundo tem alguma das variações do HPV.
Infectividade:
É importante saber que em 90% dos casos o HPV é eliminado naturalmente pelos anticorpos no seu organismo.
Resultados:
O laboratório que comercializa a vacina conseguiu a aprovação com base em um estudo divulgado na revista New England jornal of medicine que comprovou:
- Redução de 90% das verrugas externas na região genital.
- Em 85% dos casos evita a infecção persistente do vírus por diminuir a replicação viral o que contribui para uma menor recidiva da doença.

Comentário: Dr Paulo Branco
As verrugas, principalmente as internas deveram ser retiradas com todos os cuidados da endoscopia intraoperatoria, técnicas de coloração para detecção viral e a vacina poderá ter um papel fundamental pela diminuição da replicação viral com a cirurgia.




Uso de pomadas contra o HPV:
Não indico pomadas contra o HPV em nenhuma fase do tratamento da doença e principalmente para as verrugas que voltam dentro do reto onde eu acho impossível o paciente passar somente nas áreas com verrugas.

Reoperação:
Uma vez detectada, a verruga deverá ser retirada imediatamente, principalmente as  lesões dentro do reto. Tenho realizado a retirada da verrugas com o laser associado a técnica de coloração para detectar áreas com o vírus durante a cirurgia.

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